التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية هو ليس تشخيص معين, ووجوده دائما يشير إلى وجود مرض تحتي آخر, ويوجد أمراض عديدة من الممكن أن تؤدي إلى التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
ويميز التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية تنشيط تجلط الدم, والذي ينشأ عنه توليد وترسيب الفبرين fibrin, والذي يؤدي إلى خثرات بالأوعية الدقيقة microvascular thrombi في أعضاء الجسم المختلفة, والتي تساهم في تطوير فشل بأعضاء متعددة multiorgan failure, واستهلاك واستنزاف الصفائح الدموية, وبروتينات التجلط, ونتيجة التنشيط المستمر لنظام التجلط قد تحدث مضاعفات شديدة نتيجة النزف, وذلك رغم أن تكون جلطات دقيقة قد يحدث في غياب الاستهلاك الشديد لعوامل التجلط والنزف.
ومزيد من اضطراب حال الفبرين fibrinolytic system يساهم في إحداث تكون خثرات داخل الأوعية الدموية, ولكن في بعض الحالات فإن انحلال الفبرين المعجل accelerated fibrinolysis (مثل ما يحدث نتيجة استهلاك ألفا 2 أنتى بلازمين alpha2-antiplasmin) قد يسبب نزف شديد, ولذلك فإن المريض بالتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية من الممكن أن يظهر عليه في ذات الوقت كلا من مشاكل التجلط والنزف, والتي تسبب بوضوح تعقيدات بالعلاج المناسب.
تولد المرض
آليات متعددة متزامنة لها دور في تولد التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية والمسارات الرئيسية المؤدية إلى ترسيب فيبرين هي:
الثرومبين thrombin المتولد عن طريق الأنسجة.
آليات الخلل الوظيفي لمضادات التجلط مثل مضاد الثرومبين, والبروتين سي protein C system والتي لا توازن بدرجة كافية تولد الثرومبين.
تلف بإزالة الفبرين fibrin نتيجة تثبيط النظام الحال للفبرين, وهذا التلف داخلي المنشأ لانحلال الخثرة endogenous thrombolysis, ويحدث بشكل رئيسي بسبب المستوى المرتفع من مثبط انحلال الفبرين fibrinolytic inhibitor PAI-1 وفى بعض الحالات الاستثنائية قد يزيد النشاط الانحلالي للفبرين والذي يساهم في حدوث نزف.
تولد الثرومبين وعامل النسيج:
تولد الثرومبين يكون بعد 3–5 ساعات بعد حدوث تجرثم الدم bacteremia أو وجود الذيفان الداخلي بالدم endotoxemia, ويوجد دليل كافي على وجود دور محوري لعامل النسيج tissue factor في بدأ تولد الثرومبين.
تلف نظام تثبيط التجلط:
وجود تلف في الوظيفة الطبيعية للمسارات المنظمة للتجلط من الممكن أن يزيد من تولد الثرومبين ويساهم في تكون الفبرين, ومستوى أهم مثبطات الثرومبين بالدم (مضاد الثرومبين 3 antithrombin III), وهو ينقص في العادة بدرجة ملحوظة عند مرضى التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
تلف انحلال الفبرين:
توجد أدلة على أنه في الوقت الذي يصل فيه التجلط لأقصاه, يحدث توقف بشكل كبير لانحلال الفبرين.
الاعتلالات والوفيات
الأهمية السريرية للنفاذ والنضوب الشديد للصفائح الدموية وعوامل التجلط عند المرضى بالنزف الموسع والمنتشر, أو المرضى الذين يحتاجون لتدخل جائر invasive procedure هي واضحة, وبالإضافة إلى ذلك فإن ترسيب الفبرين داخل الأوعية الدموية كنتيجة للتنشيط الشامل للتجلط يساهم في التسبب في فشل الأعضاء والوفيات
الدراسات النسيجية للمرضى بالتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية تبين وجود نقص للتروية, والتنخر, نتيجة ترسيب الفبرين في الأوعية الدموية الصغيرة ومتوسطة الحجم للأعضاء المختلفة, ووجود الخثرات داخل الأوعية الدموية تبدو بوضوح متعلقة بالإضراب السريري للأعضاء, ومضاعفات الخثرات التي يمكن رؤيتها هي الزراق الطرفي acral cyanosis, والجلد النازف hemorrhagic skin, ووجود احتشاءات infarctions, ونقص التروية بالأطراف limb ischemia.
تحسين التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية بالعديد من التدخلات يبدو أنه يحسن من فشل الأعضاء, وفي بعض الحالات وليس جميعها تحدث وفيات.
وأخيرا فإن التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية قد يكون سبب تنبىء بالوفاة في حالات الإنتان sepsis وحالات الرضح الشديدة severe trauma.
وجود التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية قد يزيد من مخاطر حدوث الوفاة بنسبة 1.5–2%, كما أن زيادة شدة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية يصاحبها زيادة بالوفيات.
علاقة المرض بالأعراق
التخثر المنتشر يحدث عند جميع الأعراق.
علاقة المرض بالجنس
يصيب المرض الذكور والإناث دون وجود فروق في نسب الإصابات بين الجنسين.
علاقة المرض بالعمر
يصيب المرض جميع الأعمار.
الأعراض:
في أغلب الحالات تكون أعراض التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية هي أعراض الحالة المحرضة التحتية, وبالإضافة إلى ذلك قد توجد أعراض التخثر thrombosis, والإنصمام embolism, والخلل الوظيفي للأعضاء, أو النزف.
قد يكون التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية مصحوب بأي من الحالات الآتية :
إنتان sepsis وعدوى شديدة يسببها أي كائن دقيق.
رضوض(مثل الرضوض المتعددة polytrauma, والرضوض العصبية neurotrauma, والإنصمام الدهني)
دمار لأحد الأعضاء (كما هو في حالة الالتهاب الشديد للبنكرياس)
أورام خبيثة
كوارث ولادية مثل صمة السائل الأمنيوسي amniotic fluid embolism وانفصال المشيمة الباكر.
• شذوذ وعائي vascular abnormalities (مثل حالات متلازمة كاساباش – ميريت Kasabach-Merritt syndrome أو تمدد وعائية كبيرة Large vascular aneurysms)
فشل كبدي شديد
• تفاعل نتيجة سمية شديدة severe toxic reaction أو تفاعل مناعي immunologic reaction (مثل حالات عض الثعبان snake bite, وحدوث تفاعل أثناء نقل الدم نتيجة عدم توافق فصائل الدم transfusion reactions, ورفض الجسم للأعضاء المزروعة transplant rejection.
العلامات
التخثر الحاد المنتشر داخل الأوعية الدموية: العلامات المصاحبة للتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية تكون عادة نتيجة للأسباب التحتية أو المحثة, و المرضى بحالات حادة (مثل النوع النازف المصحوب بتكون بلازمين plasmin formation) تحدث عندهم بقع نزفية صغيرة petechiae على الحنك الرخو soft palate, والسيقان نتيجة نقص الصفائح الدموية thrombocytopenia أو الكدمات الدموية ecchymosis في مواضع بزل الوريد venepuncture, وهؤلاء المرضى يظهر عليهم الكدمات الدموية في مواضع الكدمات.
التخثر المزمن وتحت الحاد المنتشر داخل الأوعية الدموية: يحدث عند هؤلاء المرضى تخثر نتيجة زيادة تكون الثرومبين, وقد تكون الأعراض والعلامات الناتجة من الإنصمام الخثاري الوريدي venous thromboembolism موجودة.
الأسباب
حالات مرضية متعددة من الممكن أن تؤدي إلى التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية وبصفة عامة يوجد مسارين رئيسيين هما:
استجابة التهابية عامة تؤدي إلى تنشيط شبكة الحرائك الخلوية cytokine network وما يعقب ذلك من تنشيط للتخثر (مثل ما يحدث في حالات الإنتان, والرضوض الكبيرة).
إطلاق مادة محفزة للتجلط procoagulant material بتيار الدم (مثل ما يحدث في حالات من السرطان و حالات الولادة).
وفي بعض الحالات قد يوجد المسارين (مثل ما يحدث في الرضوض الكبيرة major trauma, والتهاب البنكرياس النخري severe necrotizing pancreatitis)
وبعض الحالات التي يتكرر حدوثها كثيرا يمكن تلخيصها كما يلي:
العدوى الميكروبية: وخاصة تجرثم الدم, والتي يشيع أن تكون مصحوبة بالتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية, وهي تحدث دون فروق عند المصابين بإنتان نتيجة عدوى ميكروبية موجبة أو سالبة لصبغة الجرام gram-negative sepsis or gram-positive sepsis, وبالإضافة إلى ذلك فإن العدوى بكائنات أخرى دقيقة مثل الفيروسات, والطفيليات, من الممكن أن تؤدي إلى حدوث التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية, والعوامل المشتمل عليها في تطور التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية في حالات العدوى قد تكون مكونات معينة لمكونات غشاء الخلية للكائنات الدقيقة (عديد سكاكر شحمي lipopolysaccharide أو ذيفان داخلي endotoxin) أو ذيفان خارجي ميكروبي bacterial exotoxin (مثل ذيفان ألفا للميكروبات العنقودية staphylococcal alpha toxin), وهذه العناصر تسبب استجابة التهابية معممة, والتي يميزها وجود حرائك خلوية محفزة الالتهاب proinflammatory cytokines.
الرضوض الشديدة: هي حالات أخرى تكون مصحوبة كثيرا بالتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية, وخليط من الآليات, والتي تشمل انطلاق مواد نسيجية (دهون, وشحوم فوسفاتية) في الدورة الدموية, وانحلال للدم hemolysis, وتلف الخلايا البطانية endothelial damage, قد تساهم في التنشيط العام للتخثر systemic activation of coagulation.
الفحوص
الفحوص المعملية:
لا يوجد فحص تقليدي وحيد في المتناول والذي يكون كافيا لتشخيص التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
وجود فبرين (ليفين) قابل للذوبان soluble fibrin في البلازما هو قليل النوعية low specificity ويكون حساس بنسبة 90–100% في تشخيص التجلط المنتشر داخل الأوعية الدموية, ولكن لا يوجد تحليل في المتناول يمكن الاعتماد عليه يقيس الفبرين الذائب في البلازما.
عمل عد للصفائح الدموية ووقت التخثر, وقياس نواتج تحلل الفبرين fibrin degradation products, ويساعد عمل تحاليل متتابعة في تشخيص التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية أكثر من عمل تحليل واحد, وذلك عند وجود نقص في عد الصفائح الدموية.
إطالة وفت تخثر الدم يشير إلى استهلاك عوامل تجلط الدم, وإلى جانب ذلك يمكن قياس عوامل التجلط مثل العامل الخامس factor V, والعامل السابع factor VII.
قياس عوامل التخثر coagulation factors من الممكن أن يساعد في تحديد الخلل في تخثر الدم مثل الذي يسببه نقص فيتامين ك.
قياس مولد الليفين fibrinogen من الممكن أن يساعد.
فحوص الأشعة:
تساعد فحوص الأشعة في تحديد السبب التحتي للتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
تشخيص التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية يكون من خلال المزج بين الأعراض والعلامات ونتائج التحاليل المعملية.
فحوص الأنسجة:
النزف في جميع الأنسجة (مثل المخ, والغدة الجار كلوية, والكلى, والرئتين) من الممكن أن يحدث في التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
فحص العينات المرضية من الممكن أن يكشف عن ترسب الليفين fibrin deposition في الأوعية الدموية والتخثر thrombosis.
العلاج
تكون الخطوة الأولى هي علاج السبب التحتي, فعلى سبيل المثال إذا كان السبب هو العدوى فإن إعطاء المضاد الحيوي المناسب يكون الخط الأول للعلاج, وإذا كان السبب هو كارثة تتعلق بالولادة فإن تقديم الرعاية المناسبة يكون هو أساس العلاج.
يمكن إعطاء بلازما أو صفائح دموية عند وجود نزف ونقص بعوامل التجلط والصفائح الدموية, كما يمكن إعطاء فيتامين ك عند وجود إطالة بوقت التجلط.
من الممكن إعطاء هيبارين heparin في بعض حالات التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية مثل حالات الإنتان sepsis, ولمنع حدوث صمات داخل الأوردة venous thromboembolism.
يمكن إعطاء مزيج من البروتين الإنساني النشط سي recombinant human activated protein C والذي يكون له خواص ضد الالتهاب, ومحللة لليفين fibrinolytic, ومضادة للموت المبرمج للخلايا antiapoptotic, وتشير الدراسات إلى أنه يقلل من الوفيات وفشل الأعضاء.
المضاعفات
الوفاة هي أشد مضاعفات التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
قد يحدث اضطراب بوظائف الأعضاء, ونقص لتدفق الدم بالأطراف.
قد يزيد من المضاعفات حدوث نزف في حالات التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
مصير المرض
يعتمد مصير المرض على المرض التحتي.
في حالة شفاء المرض التحتي تلقائيا, أو في حالة تقديم العلاج المناسب يختفي التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
الرئيسية 